Autor
I.N. van Schaik, MD, PhD
M.L. Jacobs MD
A.M.C. Horemans
Sorry, this information is only available in Dutch
In het kader van de CBO-richtlijn polyneuropathie (www.cbo.nl) is ook een richtlijn opgesteld voor de behandeling van pijnlijke polyneuropathieën. Ter preventie en als behandeling van een (pijnlijke) polyneuropathie is intensieve diabetescontrole nodig bij patiënten met diabetes mellitus. In het algemeen dient de symptomatische behandeling van een pijnlijke polyneuropathie volgens een vast schema uitgevoerd te worden. Amitriptyline en carbamazepine zijn bewezen effectief en de middelen van eerste keus. Bij de behandeling van een pijnlijke polyneuropathie bij HIV-geïnfecteerde patiënten is lamotrigine effectief en het middel van eerste keus. Amitriptyline en carbamazepine zijn in deze patiëntengroep bewezen niet-effectief. Inleiding In de CBO-richtlijn polyneuropathie is één hoofdstuk gewijd aan de behandeling van pijnlijke polyneuropathie. Hiervoor is gekozen, omdat dit een algemeen verschijnsel is dat bij veel verschillende oorzaken van polyneuropathie kan voorkomen. De behandeling van pijnlijke neuropathieën is niet synoniem aan de behandeling van neuropathische pijn, hetgeen een veel ruimer begrip is. Onderstaande aanbeveling heeft dan ook alleen betrekking op de medicamenteuze en niet-medicamenteuze symptomatische behandeling van positieve symptomen (pijn, pijnlijke paresthesieën, dysesthesie, hyperpathie e.d.) die ontstaan in het kader van een (poly)neuropathie. Uiteraard dient de oorzaak van de polyneuropathie opgespoord te worden en indien mogelijk adequaat behandeld te worden.
Diabetische polyneuropathie en overige polyneuropathieën
Bij de diabetische polyneuropathieën is verreweg het meeste onderzoek gedaan. Er is slechts één studie bij alcoholische polyneuropathie en er zijn drie studies bij andere polyneuropathieën gevonden. Gezien de overeenkomstige resultaten in deze studies lijkt extrapolatie van de gegevens uit de diabetische polyneuropathie studies naar andere polyneuropathieën gerechtvaardigd. Met betrekking tot de diabetische polyneuropathie is overtuigend aangetoond dat intensieve diabetescontrole zowel preventief werkt als een reeds bestaande polyneuropathie kan doen verminderen. Er zijn veel medicijnen beschikbaar voor de symptomatische behandeling van een diabetische polyneuropathie. In de tabel is de aanbevolen volgorde van behandeling weergegeven. Deze volgorde is tot stand gekomen door de volgende factoren te wegen: werkzaamheid (NNT), bijwerkingen (NNH), patiëntvriendelijkheid en prijs. Het ophogen van de startdosering moet gebeuren bij onvoldoende pijnstilling. Aanbevolen doseringen voor de middelen van eerste keus:
Diabetische en overige polyneuropathieën Amitriptyline: start met 25 mg ante noctum (bij ouderen 10 mg AN), ophogen met 25 mg per keer tot een maximum van 75 tot 125 mg/dag. Bij ouderen heeft nortriptyline de voorkeur boven amitriptyline omdat het minder anticholinerge bijwerkingen heeft en minder aanleiding geeft tot orthostatische hypotensie; nortriptyline is 3,5 keer zo duur, derhalve zou bij ouderen ook carbamazepine als eerste keus kunnen worden overwogen.
Carbamazepine: start met 200 mg één- tot tweemaal per dag, geleidelijk verhogen tot 3-4 dd 200 mg. Bij ouderen voorzichtiger beginnen met 100 mg tweemaal per dag.
HIV-neuropathie
Overweeg eventueel andere HIV-medicatie, aangezien deze ook pijnlijke neuropathie kan veroorzaken. Voor de behandeling van pijnlijke symptomen in het kader van een HIV-gerelateerde neuropathie is maar één middel beschikbaar dat bewezen effectief is. Dit middel heeft tamelijk veel bijwerkingen. Lamotrigine in een dosering van 300 mg/dag; starten met 25 mg/dag gedurende twee weken, daarna 50 mg/dag gedurende twee weken. Verder per 1-2 weken verhogen tot een dosering van 300 - 400 mg/dag in 1 of 2 giften.
Tabel
NNT
NNH minor
NNH major
Rekeneenheid
Prijs per maand €
Opmerking
1
Amitriptyline
2
10
nb
25 mg/dag
1,25
1 dd
2
Carbamazepine
3
2
15
600 mg/dag
8,84
2 - 4 dd
3
Fenytoine
2
10
nb
300 mg/dag
2,77
2 dd, lab-controles
4
Natrium-valproaat
2-3
30
nb
1200 mg/dag
14,32
3 dd
5
Tramadol
2-4
2-5
7-8
300 mg/dag
32,90
2 dd (retard tablet)
6
Paroxetine
5
Nb
nb
20 mg/dag
25,84
1 dd
7
Gabapentin
4
5
46
1800 mg/dag
109,38
3 dd
8
Oxycodone CR
nb
2
5
60 mg/dag
116,46
2 dd
9
Lamotrigine
4
6
351
400 mg/dag
134,40
2 dd
10
Capsaïcinecreme
4-6
2
9
tube 35 g
± 6,00
4 dd; wordt niet vergoed
11
TENS
2-4
-
-
apparaat,
4 electrodes, electrodepasta± 150,00
± 10,00
± 20,0030 min/dag, apparaat nodig
12
Clonazepam
nb
Nb
nb
4 mg/dag
5,64
1 - 2 dd
13
Levodopa/carbidopa
nb
Nb
nb
375 mg/dag
15,07
3 dd
nb = NNT of NNH niet bekend of niet te berekenen, meestal omdat dichotome gegevens (aantallen patiënten die verbeteren of verslechteren) in studies ontbreken; prijsgegevens uit Het Farmacotherapeutisch Kompas 2003
Aanbevelingen voor de praktijk
Voor de literatuurverantwoording: zie volledige CBO richtlijn Polyneuropathie (www.cbo.nl en www.neurologie.nl)
